Gesundheits- & Vorinformationsbogen für den Kirchentag - Mitfahrer:innengruppe der Evangelischen Jugend Landshut
Vorname (teilnehmende Person)
Nachname (teilnehmende Person)
Geburtsdatum (teilnehmende Person)
Straße (teilnehmende Person)
Postleitzahl (teilnehmenden Person)
Wohnort (teilnehmende Person)
Ich fahre mit als:
 
 
 
Nachweis der Ermäßigung hochladen (Schüler:innenausweis, Studierendenausweis etc.)
Telefonnummer (teilnehmende Person)
Emailadresse für diesen Vorgang
Im Folgenden bitten wir Sie die sorgeberechtigte(n) Person(en) - bei Volljährigen den Notfallkontakt - anzugeben.Sollte nur eine Person das sorgeberechtigt sein, diese auf Position 1 eintragen und das weitere Feld frei lassen.
Sorgeberechtigte Person 1 / Notfallkontakt
Geschlecht sorgeberechtigte Person 1 / Notfallkontakt
     
Vor- und Nachname (sorgeberechtigte Person 1 / Notfallkontakt)
Straße und Hausnummer (sorgeberechtigte Person 1 / Notfallkontakt)
Postleitzahl und Ort (sorgeberechtigte Person 1 / Notfallkontakt)
Mobiltelefon (sorgeberechtigte Person 1 / Notfallkontakt)
Sorgeberechtigte Person 2
Geschlecht sorgeberechtigte Person 2
     
Vor- und Nachname (sorgeberechtigte Person 2)
Straße und Hausnummer (sorgeberechtigte Person 2)
Postleitzahl und Ort (sorgeberechtigte Person 2)
Vor- und Nachname (Notfallaufsichtsperson)
Anschrift und Telefon (Notfallaufsichtsperson)
Teilnehmenden Informationsangaben
Ernährungsinformationen
Hinweis zu Ernährung (Lebensmittelunverträglichkeiten, Allergien, etc.)
Medizinische Hinweise & Informationen
Ich erkläre hiermit, dass die teilnehmende Person aufgrund ärztlicher Verordnung folgende Medikamente einnehmen muss:
Die teilnehmende Person hat folgende nicht ansteckende (körperliche/seelische/psychische) Krankheiten oder Allergien:
Folgenden vollständigen Impfunschutz hat die teilnehmende Person NICHT  
 
Das sollte das Team wissen:
Die teilnehmende Person ist angewiesen, den Anordnungen der Leitung Folge zu leisten. Die Leitung haftet nicht für abhanden gekommene Gegenstände und auch nicht für die Folgen von selbstständigen Unternehmungen der Teilnehmenden, die nicht von der Leitung der Maßnahme angesetzt sind. Die teilnehmende Person kann auf eigene Kosten nach Hause geschickt werden, wenn ihr/sein Verhalten die Maßnahme gefährdet oder undurchführbar macht.Diese Daten werden 90 Tage nach der Maßnahme gelöscht. Die Angaben zur Ernährung werden der Küche bekannt gegeben. Die medizinischen Informationen werden im Notfall an die medizinischen Einrichtungen zur Behandlung weitergeleitet.